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          社保相關

          影響醫保報銷的因素有哪些?報銷費用如何計算?

          文字:[大][中][小] 手機頁面二維碼 2022/8/26     瀏覽次數:    

          醫保報銷的影響因素  


          定點醫療機構

          參保人員在本人選定的定點醫院和共同的定點醫院就醫發生的醫療費用,醫保按規定予以報銷。如果參保人員因突發病情需要急診時,可直接到全市3000余家定點醫院就醫,發生的醫療費用醫保按規定報銷。(各地政策不同,以當地政策為準。)


          “三個目錄”

          為保障參保人員基本醫療需求,規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理,國家規定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍(俗稱“三大目錄”)。參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用,醫療保險基金按照規定給予支付。


          2021年9月15日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議,審議通過“十四五”全民醫療保障規劃,要求2022年實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。




          起付線&封頂線

          起付標準也稱“起付線”,是指參保人員在享受醫療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。


          最高支付限額也稱“封頂線”,是指基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫療費用,基本醫療保險基金不再支付。


          報銷比例

          起付標準以上至最高支付限額以下,醫?;饘⒈H藛T醫療費用的報銷比例。


          醫保報銷公式  


          案例

          假設:城鎮在職職工小郭某次門診就醫,發生了醫保目錄范圍內的診療等費用2000元,甲類藥品費用3000元,乙類藥品費用5000元,該乙類藥品的自付比例是10%,起付線是1800元,在社區醫院就醫其報銷比例為90%。


          報銷算法:

          甲類藥全部費用3000元,加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元(乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元),再加上符合醫保規定的診療等費用2000元,合計9500元??鄢?800元的起付線,納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫療費用,醫保能夠報銷 7700*90%=6930 元。


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